スイスチーズモデルとは？意味や事例をわかりやすく解説

スイスチーズモデルとは、穴が開いているスイスチーズを安全管理に例えた考え方だ。この安全管理モデルは、事故が発生する原因を組織としての対策不足が招いたものであると捉える。

スイスチーズモデルにおける穴の見極め方には様々な方法があり、それらを組み合わせて使用することが大切だ。ヒューマンエラーは完全になくすことはできないという前提のもと、組織的な仕組みとして、多層的な安全管理対策に取り組む必要がある。

この記事では、スイスチーズモデルの概要と共に、事故が発生する要因や見極め方、対策についてスイスチーズモデルに沿って解説する。また、実際の事例を通じて、このモデルの実践的な適用方法についても紹介する。安全管理の重要性を理解し、効果的な対策を講じるための指針として、スイスチーズモデルの理解を深めていただきたい。

スイスチーズモデルとは

スイスチーズモデルとは、イギリスの心理学者であるリーズン氏が提唱した、安全管理に対する考え方だ。穴が開いているスイスチーズを安全管理に例えている。

スイスチーズは一つひとつの穴の位置や形が異なっている。一つのスイスチーズでは穴に棒を通せるが、複数のスイスチーズを重ねると穴の位置が異なるため、棒を通せない。

安全対策では、一つの対策だけでは、その対策をすり抜けてしまうと安全が保証されない。複数の対策があれば、一つの対策がすり抜けられてしまったとしても、別の対策で安全が保証できるのだ。

また、完璧な対策は存在しないことも、複数の対策が必要となる理由だ。スイスチーズの穴が個体によって異なるように、どのような対策でも弱点がある。条件や状況の違いにより、対策自体が意味をなさないケースも存在する。そのような弱点を補完するためにも、多層的な対策が必要となるのだ。

このスイスチーズモデルの考え方は、様々な分野の安全対策に適用できます。医療、製造業、事務作業など、幅広い現場で活用されています。組織全体で安全管理に取り組む際の基本的な考え方として、多くの企業や機関で採用されています。

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スイスチーズモデルにおける穴が生まれる要因

スイスチーズモデルでは、事故を招いた当事者に問題があるのではなく、組織としての対策不足が招いたものであると考えなければならない。つまり、チーズの穴が大きいことが原因ではなく「穴が開いていることを知らない」「必要なチーズの数が不足している」「穴を放置している」ことが原因だ。

ここでは、スイスチーズモデルにおける穴が生まれる要因について解説する。スイスチーズモデルの考え方に基づくと、安全管理における「穴」、つまり弱点や欠陥は、様々な要因によって生じる可能性がある。これらの要因を理解し、適切に対処することが、効果的な安全管理の実現につながる。

組織の安全管理体制において、チーズの穴が生まれる主な要因には、ヒューマンエラー、規則違反、企業文化などが挙げられる。これらの要因は単独で存在することもあれば、複合的に影響し合うこともある。したがって、安全管理の責任者は、これらの要因を総合的に考慮し、多層的な対策を講じる必要がある。

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーとは、人間の動作が原因で発生したミスや事故だ。人間には意思や感情があるため、機械のように毎回同じ動作を完璧にこなすことはできない。安全対策を講じていても「必要な作業をしなかった」「不要な作業をした」「確認しなかった」などの原因により、事故が発生するのだ。

ヒューマンエラーは、スキルやキャリアも関係なく発生する。キャリアの長い従業員であっても、思い込みや見落としは起こってしまう。重要なのは、ヒューマンエラーをなくすことではない。起こり得るヒューマンエラーを想定し、発生した場合の対策を立てることだ。

ヒューマンエラーは、スキルやキャリアの長さに関係なく発生します。経験豊富な従業員であっても、思い込みや見落としは起こり得ます。重要なのは、ヒューマンエラーをゼロにすることではなく、起こり得るヒューマンエラーを想定し、発生した場合の対策を事前に立てておくことです。

組織として、ヒューマンエラーに対する理解を深め、適切な対策を講じることが、安全管理の向上につながります。例えば、チェックリストの活用、ダブルチェック体制の構築、定期的な研修の実施などが有効な対策として挙げられます。

規則違反

規則違反によるエラーも、よくあるエラー要因だ。どのような業界でも、作業における規則が存在する。機械を動作させる業務であれば、使い方やメンテナンスの規則が存在するだろう。もしメンテナンスの規則を守らずに放置すれば、故障により深刻な事故を引き起こす可能性が考えられる。

情報の取り扱いも同様だ。情報セキュリティの規則を守らず利用した結果、情報漏えいや記録の改ざんといったトラブルが発生する可能性も考えられる。規則を作る場合は、リスク対策を講じると共に、どのように周知するのかを考える必要があるのだ。

さらに、規則違反を防ぐためには、単に規則を設けるだけでなく、従業員に対して規則の重要性を理解させ、遵守する文化を醸成することが大切だ。定期的な研修やミーティングを通じて、スイスチーズモデルの概念と共に安全管理の重要性を伝えることで、規則遵守への意識を高めることができるだろう。

企業文化

企業文化により、エラーが発生するケースも存在する。安全対策の意識が低い文化が浸透している企業の場合、安全対策自体が適切ではないケースや、責任の所在が明確ではないケースが存在する。

また、心理的安全性もエラーに影響する要因だ。マネージャーが部下に対して高圧的な態度で接するような環境下では、部下は萎縮してしまい、焦りからミスを誘発してしまう可能性が高くなる。

日頃からコミュニケーションを取り、意見を言い合えたり、すぐに疑問点を投げかけられたりするような心理的安全性を確保できる環境を作ることにより、安全対策を実行できるのだ。

安全管理は組織として取り組まなければならないことを理解し、職場環境から変えていく必要がある。スイスチーズモデルの観点からも、企業文化は重要な要素であり、安全性を高めるためには、オープンで透明性の高い組織文化を醸成することが不可欠である。

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スイスチーズモデルにおける穴の見極め方

スイスチーズモデルにおける穴の見極め方には、様々な方法があります。効果的な安全管理を実現するためには、これらの方法を組み合わせて使用することが重要です。以下に、主な3つの見極め方を紹介します。

● トラブル事例の活用
● ヒヤリハットの想定
● ロジカルシンキングの活用

これらの方法を適切に組み合わせることで、潜在的なリスクを特定し、事故を未然に防ぐことができます。スイスチーズモデルの概念を理解し、これらの見極め方を実践することで、組織の安全性を向上させることができるでしょう。

また、これらの方法を定期的に見直し、新たな危険要因や変化する環境に対応することも重要です。安全管理は継続的なプロセスであり、常に改善の余地があることを忘れてはいけません。

トラブル事例の活用

チーズの穴を見極める方法として、トラブル事例の活用が挙げられる。事故やトラブルに発展した事例を記録し、その事例を基にリスク管理や対策を講じるのだ。

ヒューマンエラーでなら規律を作ることで回避できるケースがあり、規律違反ならどうやって遵守させるかを考える必要がある。全く同じ事例に限らず、類似した事例からも対策を考えられるだろう。

さらに、過去のトラブル事例を分析することで、潜在的なリスクを特定し、予防措置を講じることができる。例えば、製造業では、過去の製品不良の事例を詳細に調査し、製造プロセスの改善につなげることができる。また、サービス業では、顧客クレームの事例を活用して、サービス品質の向上や従業員教育に役立てることができる。

トラブル事例の活用は、組織の学習能力を高め、継続的な改善を促進する効果的な手段となる。定期的な事例検討会や、事例データベースの構築などを通じて、組織全体で知識を共有し、安全性の向上に努めることが重要だ。

ヒヤリハットの想定

ヒヤリハットを想定することも、チーズの穴を見極める方法だ。ヒヤリハットとは、ヒヤリとしたりハッとしたりするような出来事を指している。ヒヤリハットの考え方は、アメリカの安全技術者であるハインリッヒ氏によって提唱され「ハインリッヒの法則」とも言われている。

ハインリッヒ氏は、労働災害における怪我のレベルを分析した結果、1件の重大事故の裏には、29件の軽微な事故と300件のヒヤリハットが起こっていると発表した。つまり、大事故を防止するためには、小さなミスやヒヤリハットの防止が重要なのだ。

スイスチーズモデルの観点から考えると、ヒヤリハットは「チーズの穴」を見つけるための貴重な情報源となります。どのような作業においてもヒヤリハットがあると想定し、それらを積極的に収集・分析することで、潜在的なリスクを特定し、事前に対策を講じることができます。

例えば、製造現場では以下のようなヒヤリハットが考えられます。
●機械の操作ミスにより、製品が破損しそうになった
●重量物を運搬中にバランスを崩し、落としそうになった
●化学物質を取り扱う際に、保護具の着用を忘れそうになった

これらのヒヤリハットを従業員間で共有し、対策を講じることで、より安全な作業環境を構築できます。また、定期的にヒヤリハット報告会を開催するなど、組織全体で安全意識を高める取り組みも効果的です。

スイスチーズモデルの考え方に基づき、ヒヤリハットの想定と対策を通じて、複数の安全層を構築することが重要です。これにより、一つの対策が機能しなかった場合でも、他の対策で事故を未然に防ぐことができるのです。

ロジカルシンキングの活用

ロジカルシンキングも、チーズの穴の見極めに活用できる。ロジカルシンキングは、事象に対する作用点を理解する考え方だ。製造業の場合、決められた工程通りに機械を動かすことにより、製品が作られる。

事故が発生した場合、どのような作用が起こり、事故につながったのかを理解しなければ対策が講じられない。工程通りに操作しなかったことが原因なのか、機械の故障が原因なのかで対策は異なるためだ。

スイスチーズモデルの観点から見ると、事故に対し、単に事象を知るだけではなく、何が作用したため事故が発生したのかを論理的に分析し理解する必要がある。これにより、チーズの穴を特定し、効果的な対策を立てることが可能となる。ロジカルシンキングを活用することで、安全管理の質を向上させ、事故のリスクを低減することができるのだ。

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スイスチーズモデルにおける穴を塞ぐ方法

スイスチーズモデルにおける穴を塞ぐ方法には、フールプルーフの設定や事例の共有が挙げられる。これらは、組織として安全を管理するための重要な仕組みである。スイスチーズモデルの考え方に基づいて、複数の層で対策を講じることが重要だ。例えば、技術的な対策と人的な対策を組み合わせることで、より効果的に安全を確保できる。

フールプルーフの設定は、ヒューマンエラーを防ぐための技術的な対策の一つだ。一方、事例の共有は、組織全体の安全意識を高め、潜在的なリスクに対する理解を深めるための人的な対策といえる。これらの方法を適切に組み合わせることで、スイスチーズモデルにおける「穴」を効果的に塞ぐことができる。

安全管理においては、常に新たなリスクや課題が発生する可能性があることを認識し、継続的に対策を見直し、改善していくことが重要だ。ここでは、スイスチーズモデルにおける穴を塞ぐ具体的な方法について詳しく解説する。

フールプルーフの設定

スイスチーズモデルにおける穴を塞ぐ方法として、フールプルーフの設定が挙げられる。フールプルーフとは、誤った操作を防止したり、操作できないようにしたりといった予防策のことだ。

例えば、機械であれば設定変更時に確認メッセージが表示されるような設定や、鍵がなければ操作できないようにしておくといった仕組みが挙げられる。蓋が閉まらなければ動作しない洗濯機や転倒時に消灯する電気ストーブは、フールプルーフの設定の身近な例だ。

安全対策を講じていても、ヒューマンエラーを0にすることはできない。フールプルーフの設定により、ヒューマンエラーの未然防止につながるのだ。

さらに、フールプルーフは製造業だけでなく、様々な業界で活用されている。例えば、銀行のATMでは、カードの挿入口に「カード」と表示されているだけでなく、カードの向きを誤って挿入できないよう工夫されている。これもスイスチーズモデルにおける穴を塞ぐためのフールプルーフの一例といえる。

事例の共有

事例の共有も、スイスチーズモデルにおける穴を塞ぐ方法だ。初めて操作する機械の場合、どのような危険があるのか理解できない。しかし、事前に事例を共有していれば、初めて操作する場合でも、安全を意識しながら操作できる。

共有する事例は、実際に発生した事故事例だけでは不十分だ。事故事例と共に、ヒヤリハットの事例を共有すれば、より効果的な安全対策になるだろう。事例集として記録に残すだけでなく、どのようなヒヤリハットが発生するのかを議論すれば、安全意識の向上にもつながるはずだ。

また、スイスチーズモデルの考え方に基づいて事例を分析することで、組織としての対策不足を明確にし、より効果的な改善策を講じることができます。例えば、ある事故事例において、どの「チーズの穴」が重なってしまったのかを特定し、それぞれの穴を塞ぐための具体的な対策を立てることができます。

定期的な事例共有会議や、社内イントラネットでの事例データベースの構築など、組織的に事例を共有する仕組みを整えることが重要です。これにより、部門や職種を越えて安全に関する知見を共有し、組織全体の安全文化を醸成することができるのです。

スイスチーズモデルの活用方法

スイスチーズモデルの活用方法として、セキュリティ対策の強化やマニュアルの見直しが挙げられる。これらの方法は、多くの企業で必要性を理解し周知しているものの、実行できていないケースが見受けられる。スイスチーズモデルを効果的に活用するためには、従業員の理解を深めると共に、仕組みとして実行するような対策が必要だ。

また、スイスチーズモデルの考え方を組織全体に浸透させることも重要である。安全管理は一部の部署や個人の責任ではなく、組織全体で取り組むべき課題であることを認識させることが大切だ。定期的な安全管理研修や、部門横断的な安全対策会議の実施などを通じて、スイスチーズモデルの考え方を組織文化として根付かせることが望ましい。

さらに、スイスチーズモデルを用いたリスク分析を定期的に実施することも効果的な活用方法の一つである。各部門や業務プロセスにおいて、どのような「穴」（リスク）が存在するかを洗い出し、それらの穴を塞ぐための対策を講じることで、組織全体の安全性を向上させることができる。

ここでは、スイスチーズモデルの具体的な活用方法について解説する。

セキュリティ対策の強化

スイスチーズモデルの活用方法として、セキュリティ対策の強化が挙げられる。情報化社会と言われる現代では、情報漏えいやサイバー攻撃により、損害が発生するケースが存在する。コロナ禍によりリモートワークが浸透し、オフィス以外の場所から社内の情報を取り扱うケースも増えてきた。

そのため、情報の取り扱い対策はどのような企業でも必要になっているのだ。ただし、どんなに仕組みを講じていても、従業員が理解していなければ情報漏えいが発生するリスクが高くなる。

セキュリティ対策ソフトの導入や規則を作るだけではなく、情報セキュリティに対する教育を実施し、従業員の理解を深めることが大切だ。また、定期的なセキュリティ監査やリスクアセスメントを行うことで、スイスチーズモデルにおける「穴」を特定し、対策を講じることができる。さらに、多層防御の考え方を取り入れ、ファイアウォール、アンチウイルスソフト、暗号化技術など、複数の防御層を設けることで、より強固なセキュリティ体制を構築することが可能となる。

マニュアルの見直し

マニュアルの見直しも、スイスチーズモデルの活用方法の一つだ。業務マニュアルは、作業手順や注意点が記載してあり、安全管理には欠かせないものだ。しかし、多くの企業でマニュアルを作成したまま、改訂していないといったケースが存在する。

どのような業務でも、日々業務改善され、手順や作業方法が変わる。しかし、マニュアルが改定されなければ、マニュアルの存在意義がなくなる。これでは、安全管理ができていないと言っても過言ではない。

安全管理のためにも、定期的にマニュアルを改訂する習慣をつけなければならない。改訂の必要性を周知するだけではなく、業務として改訂の時間を確保するといった対策が必要だ。また、スイスチーズモデルの考え方を取り入れ、マニュアルの各項目が安全対策の層として機能しているか確認することも重要である。

さらに、マニュアルの改訂プロセスにおいて、現場の声を積極的に取り入れることで、より実効性の高い安全対策を講じることができる。このように、マニュアルを常に最新の状態に保つことで、スイスチーズモデルにおける「穴」を最小限に抑え、安全性を高めることができるのだ。

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スイスチーズモデルの事例

スイスチーズモデルの事例として、以下の2つが挙げられる。

● 投与薬を間違えた医療事故
● 着衣着火による死亡事故

どちらの事例も、様々な職場で発生する事例だ。この事例を教訓として、安全管理に取り組む必要があるだろう。ここでは、それぞれの事例を紹介する。特に、スイスチーズモデルの考え方を適用することで、多層的な防御策を講じることができる。ここでは、それぞれの事例を紹介し、スイスチーズモデルの観点から分析する。これらの事例を通じて、組織としての安全管理の重要性と、複数の対策を組み合わせることの必要性を理解することができるだろう。

投与薬を間違えた医療事故

スイスチーズモデルの事例として、投与薬を間違えたことによる医療事故が存在する。この原因は一つではない。以下のミスにより事故が発生したのだ。

● よく似た名前の薬が同じ棚にあった
● 薬を持ち出す際にダブルチェックをしなかった
● 投与時に薬を確認したのは一人だけだった
● ラベルをよく確認しなかった

どのミスも、注意喚起やダブルチェックといった仕組みにより防げた事故だ。このような医療事故を防ぐためには、スイスチーズモデルの考え方に基づき、多層的な安全対策を講じる必要がある。例えば、薬剤の保管方法の見直し、ダブルチェックの徹底、投与前の確認手順の強化、そして医療スタッフへの継続的な教育などが挙げられる。これらの対策を組み合わせることで、より強固な安全管理システムを構築し、患者の安全を守ることができるだろう。

着衣着火による死亡事故

着衣着火による死亡事故も、スイスチーズモデルの事例に該当する。この事故は、作品制作で鉄板を切断していた際に衣服に火花が飛び、着火した事故だ。当事者は引火しにくい作業着やゴーグル、手袋を着用するなど、安全対策を講じていた。しかし、作業着の下に起毛素材のインナーを着用しており、そのインナーに着火してしまったのだ。

事故発生時に被害を食い止められなかった原因として、以下のことが挙げられる。例えば、近くに消火器や防火毛布を設置していなかったことや、周囲の人々が適切な初期消火や救助活動を行えなかったことが挙げられる。このように、スイスチーズモデルの観点から見ると、複数の穴が重なって重大事故に至ったことがわかる。安全管理においては、作業時の装備だけでなく、緊急時の対応策も含めた多層的な対策が必要不可欠なのである。

● 職員は同行していたが、壁を隔てた部屋で別作業をしていた
● 作業場の近くに消火器や水を汲んだバケツがなかった

小さな要因が重なることによって発生してしまった痛ましい事例だ。この事例を教訓とし、僅かなリスクも漏らさないような対策が求められている。

まとめ

スイスチーズモデルとは、イギリスの心理学者であるリーズン氏が提唱した安全管理に対する考え方で、穴が開いているスイスチーズを安全管理に例えている。スイスチーズモデルでは、事故が発生する原因は、組織としての対策不足が招いたものであると考えなければならない。

チーズの穴が大きいことが原因ではなく「穴が開いていることを知らない」「必要なチーズの数が不足している」「穴を放置している」ことが原因だ。

スイスチーズモデルにおける穴の見極め方には、トラブル事例の活用やヒヤリハットの想定、ロジカルシンキングの活用が挙げられる。これらの方法を組み合わせることが大切だ。

また、穴を塞ぐ方法として、フールプルーフの設定や事例の共有が挙げられる。どちらも仕組みとして安全を管理する方法だ。人間は機械とは異なり、ミスをする生き物だ。ヒューマンエラーは0にはならないことを理解し、組織的な仕組みとして、安全管理対策に取り組む必要がある。

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